Demande d'abonnement à titre onéreux sur une ligne de transport scolaire Renseignements concernant l'usagerPrénom / Nom* Prénom Nom Né(e) le* Format de date :JJ slash MM slash AAAA * Adresse postale Complément d'adresse Code postal Ville Téléphone fixeTéléphone portable*Courriel Prénom / Nom du représentant légal* Prénom Nom Situationscolaireétudiantapprentidemandeur d'emploisalariéSi scolaire, indiqué le nom de l'établissement et la classe suivieAbonnement pour une périodePour la période du : Format de date :JJ slash MM slash AAAA au : Format de date :JJ slash MM slash AAAA Jours d'utilisation Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Trajet Aller seul Retour seul Aller/Retour Nombre de trajets sur la période (minimum 15/1€ le trajet)Abonnement pour l'année scolaire l'année scolaire (250 euros) Caractéristique du transportN° du circuit (si connu)Arrêt souhaitéDestinationModalités de règlement de la participation familialeAprès acceptation de votre demande de transport, vous recevrez à votre domicile la carte de transport scolaire et une facture le mois suivant. Vous règlerez alors directement au Trésor Public le montant facturé.Validation de votre demande* Valider CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
